Testversie — gebruik alleen fictieve gegevens. Er wordt niets verzonden of opgeslagen.
Schakel JavaScript in om het aanmeldformulier te gebruiken.
Laat dit veld leeg
Stap 1 van 3: Contactgegevens
1 2 3
Contactgegevens * Verplicht
Klachten en hulpvraag * Verplicht
Wat zijn uw belangrijkste klachten? * Beschrijf in een aantal zinnen uw klachten en de invloed op uw dagelijks leven.
Hoelang heeft u deze klachten? * Maak een keuze Korter dan 3 maanden 3 tot 12 maanden Langer dan 1 jaar Dat weet ik niet precies
Wat wilt u veranderen of verbeteren? * Beschrijf wat u wilt veranderen of verbeteren.
Eerdere hulp en passende zorg * Verplicht
Uw antwoorden helpen ons passende zorg te bespreken. U kunt aangeven dat u iets liever persoonlijk bespreekt.
Heeft u eerder psychologische of psychiatrische behandeling gehad, of bent u opgenomen geweest vanwege psychische klachten? * Ja Nee Weet ik niet
Welke behandeling of opname heeft u gehad en wanneer? (optioneel) Noem kort de hulp, periode en wat wel of niet hielp.
Ontvangt u momenteel psychische hulp of begeleiding? * Ja Nee Weet ik niet
Welke hulp ontvangt u momenteel? (optioneel) Noem kort de hulpverlener of organisatie.
Gebruikt u medicatie die relevant is voor uw aanmelding? * Ja Nee Weet ik niet
Welke medicatie gebruikt u? (optioneel) Noem, voor zover bekend, naam, dosering en voorschrijver.
Heeft u de afgelopen vier weken een crisis doorgemaakt of contact gehad met een crisisdienst? * Ja Nee Weet ik niet
Wat is belangrijk om hierover te weten? (optioneel) Beschrijf kort wat speelde en welke hulp er nu is.
Heeft u momenteel gedachten aan zelfbeschadiging of suïcide? * Ja Nee Weet ik niet
Dit formulier biedt geen spoedhulp. Wacht bij spoed niet op een reactie op een formulier. Neem contact op met uw huisarts, huisartsenpost of huidige behandelaar. Deze testversie wordt niet door een behandelaar ontvangen.
Gebruikt u alcohol, drugs of medicatie anders dan voorgeschreven? * Nee Ja, af en toe Ja, regelmatig Weet ik niet
Welke middelen gebruikt u, hoe vaak en hoeveel? (optioneel) Een korte omschrijving is voldoende.
Is er sprake van ernstige eetproblematiek waarvoor u hulp nodig heeft? (optioneel) Ja Nee Weet ik niet
Andere belangrijke informatie (optioneel) Is er iets anders waarmee de behandelaar rekening moet houden?
Controleer uw antwoorden U kunt uw voorbeeldantwoorden hieronder controleren en wijzigen.
Lees het privacyreglement
Wat gebeurt er na uw aanmelding? Bij een daadwerkelijke aanmelding wordt uw aanmelding binnen de praktijk besproken. Daarna nemen wij contact met u op voor een telefonische kennismaking om uw hulpvraag en de mogelijkheden te bespreken. Als uw hulpvraag niet aansluit bij het aanbod van de praktijk, denken wij met u mee over een passende verwijzing of aanmeldmogelijkheden bij andere aanbieders.
Dit formulier biedt geen spoedhulp. Neem bij spoed contact op met uw huisarts, huisartsenpost of huidige behandelaar.
Ik begrijp dat dit een testversie is en dat mijn antwoorden niet worden verzonden. Vorige Volgende Voorbeeld afronden — niets versturen
Voorbeeld afgerond Er is geen aanmelding verstuurd. Uw voorbeeldantwoorden zijn gewist.
Uw gegevens zijn via een versleutelde verbinding verstuurd en worden gebruikt om uw aanmelding te beoordelen. De website bewaart geen kopie van uw antwoorden.
Opnieuw bekijken 
